ご希望の日時を確認し、お電話又はメールにてご予約確認のご連絡をいたします。
その時点でご予約成立となります。メールにてご返信の場合は設定等により返信が届かない場合もございます。
ご希望日をご入力後、24時間過ぎても返信が無い場合は恐れ入りますが、お電話にてお問合せください。

又、当日や翌日をご希望の方は、お電話にてお問合せください。

ご入院先様への訪問の場合、メニューやお時間帯など制限がかかる場合がございます。
ご入院先様の条件などをご確認頂いた後、ご依頼を頂きますとスムーズです。



    第一希望

    第二希望

    第三希望 (任意)


    歩行状態
      

    座位
      



    「ある」場合 病名

    備考